注意：下面要填的内容是手术前的信息，不要填成当前信息了。一般手术前的最近一次化验结果，是在入院后、手术前查的一次化验结果。

姓名 性别 男 女

身份证号

住院号

年龄 体重 公斤（Kg） 身高 厘米（cm）

手术日期（注意:请不要改变日期格式） ">

是否已做碘131治疗 是 否

碘131第一次剂量 mCi

碘131第二次剂量 mCi

碘131第三次剂量 mCi

碘131第四次剂量 mCi

碘131更多次剂量 mCi

术前促甲状腺激素TSH: mU/L

甲状腺球蛋白Tg(如果结果中有小于或大于等特殊符号，要去掉，只填数字。如果最近没检查，术后小于1年的患者填曾经查过的最大值；术后大于1年的患者填最近一次检查的值，并在'其它需说明事项'中说明): ng/mL

抗甲状腺球蛋白抗体TgAb: KIU/L

既往抗甲状腺球蛋白抗体TgAb（距今至少6个月以上的TgAb,如没满6个月填0）: KIU/L ，检测日期（注意:请不要改变日期格式） ">

出院时优甲乐用药量： 片/天（如每天用药剂量不同，请在'其它需说明事项'里加以说明 ）

是否出现以下症状体征：

1、甲亢症状：心慌、心律失常、多汗、心悸、气急、性格急躁、失眠、体重明显减轻等 有 无

2、甲低症状：乏力、倦怠、水肿、体重明显增加等 有 无

游离T3（FT3）: pmol/L

游离T4（FT4）: pmol/L

抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb KIU/L

BRAF-V600E突变（选填）: 阳性 阴性

TERT突变（选填）: 阳性 阴性

RAS突变（选填）: 阳性 阴性

有无骨质疏松 有 无

是否已完全绝经(女性) 是 否

是否有心动过速 是 否

是否有临床心脏病（如房颤（请上传心电图片）；或心功能不全II级或以上；心绞痛II级或以上）或心梗病史 是 否

是否有较重的肝功能不全（肉眼黄疸、明显腹水或Child-Pugh分级>=7分）、较重的肾功能不全（肾小球滤过率GFR<60） 是 否

是否有中风后遗症 是 否

以下为选填：

手机号码(便于发现问题时及时通知）:

其它需说明事项

录入日期（注意:请不要改变日期格式） ">